病院・クリニックにおける個別指導に関するご相談
相談事例①：個別指導時の指摘への対応
指導日に指導官が威圧的な態度で接してくるが、どのよう対応すればいいのか。
相談事例②：新規個別指導の対策
初めて個別指導の通知が来たので、当日に向けて対策を立てたい。
相談事例③：事業の継続に向けた対応策の相談
保険医の登録が取り消されてしまったが、争う方法を知りたい。
個別指導対策を行うことの必要性
①：厚生局による指導・監査の概要
保健医療機関では、療養担当規則や診療報酬点数表などに従って診療報酬請求が行われていますが、診療報酬請求が適正に実施されるように、厚生局から指導を受けることがあります。
指導形態は大きく３つに区分されています。
①集団指導：新規開業の保険医療機関等を対象とした指導講習会
②集団的個別指導：講習会形式の集団指導と面談形式の個別指導を組み合わせたもの
③個別指導：厚生局または保険医療機関における個別面談
集団的個別指導に選定されるのは、１件当たりのレセプトで基準平均点を超える医療機関の上位８％といわれています。
また、個別指導は、審査支払基金・職員・患者からの情報提供や、集団的個別指導の翌年も高点数保険医療機関に該当することなどにより選定されます。
個別指導では、厚生局から実施１か月前に実施通知書が届き、実施１週間前に２０人、実施前日に１０人の指導対象となる患者が通知されます。
当日は、指導医療官から、事前に指定された対象患者のレセプトに基づき、問題点等の指摘があります。面談後には口頭で講評が行われ、改善報告書の提出依頼や、診療報酬の自主返還の要請などがなされます。
また、指導日から概ね２ヵ月後に、厚生局から、「概ね妥当」、「経過観察」、「再指導」のいずれかが記載された結果通知が届きます。
個別指導において架空請求、付増請求等の不正請求が疑われると、指導が中止され、監査に移行します。監査では、聴聞手続きを経て、「注意」「戒告」「取消」の措置が講じられます。万一、保険医療機関指定・保険医登録の取消処分が下ると、原則５年間は再指定・再登録が受けられず、保険医療ができなくなります。
②：個別指導における問題点
一部の個別指導では、指導医療官から、急に大声で威圧されて机を叩かれたり、人格を否定する発言をされたりするなど、度を越した叱責を受けるケースがみられます。過去には、このような苛烈な指導により、精神的に追い詰められて自殺に至った保険医もいます。個別指導は、あくまで指導の場であって、責任追及の場ではありません。そこで、行き過ぎた指導を抑止するために、個別指導時における弁護士の同席が有効です。
また、医師の方々にとって、個別指導を受ける機会は多くないと思われます。どのような対応をすればいいか、不安に感じられるのが通常です。個別指導では事前準備が重要になるので、指導日前に、個別指導に詳しい弁護士のアドバイスを受けることをおすすめします。
病院・クリニックが対応すべきこと
日頃の対応策
カルテは、診療報酬請求の根拠になりますので、診療の都度、必要事項を記載しなければなりません。もし、事実に基づいて必要事項が適切に記載されていなければ、不正請求ではないかと疑われてしまいます。厚労省のサイトに、保険診療確認事項リストが掲載されていますので、不備がないかチェックしておくとよいでしょう。
また、日々の診療で疑問点が生じた場合には、『医科点数表の解釈』、『歯科点数表の解釈』（いわゆる「青本」）を適宜確認したり、管轄の厚生局に問い合わせて確認しておくべきです。
指導を受けた場合の事前の対応策の検討
何の準備をしないまま個別指導日を迎えると、指導医療官に言われるがまま事実関係を認めてしまい、一方的に不利な状況に陥りかねません。個別指導の対象にされた理由に心当たりがある場合は、指導医療官から指摘される事項について想定問答をするなど、事前準備をしておきましょう。
個別指導当日の対応策
指導当日には、指導内容を後日確認するために、録音をしておきましょう。録音をしておくことで、指導医療官の高圧的な態度も抑止することもできます。
また、弁護士が個別指導に帯同していれば、すぐに弁護士に相談することができます。回答に窮したり、疑問を感じた際には、躊躇せず弁護士に相談してください。
病院・クリニックにおける個別指導帯同は外山法律事務所へ
当事務所の特徴①：準備から対応までを総合支援
個別指導を安心して乗り越えるには、入念な準備が必要になります。当事務所では、個別指導の準備から、指導後の対応まで一貫してサポート致します。個別指導の対応に不安を感じた場合には、当事務所にご相談ください。
当事務所の特徴②：医療・クリニックに精通した知見
当事務所では、レセプト点検、レセコン入力などの専門業務に関する能力検定である診療報酬請求事務能力認定試験に合格している弁護士が在籍しております。レセプト計算に関する実務的な知見を生かしたうえで、個別指導への対応に関するアドバイスが可能です。
当事務所の特徴③：不服申立ての対応
当事務所では、保健医療機関指定・保険医登録の取消処分に対する不服申立てにも対応しております。専門的な分野ですが、訴訟の見通しや、保険診療を継続するための措置について、丁寧にアドバイス致します。取消処分の不服申立て・訴訟を検討されている方は、当事務所にご相談ください。
