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病院・クリニックにおける個別指導に関するご相談

病院・クリニックにおける個別指導に対するご相談を数多くいただいております。
下記のようなケースがございましたらお気軽にご相談ください。

case01｜個別指導の準備

厚生局から個別指導の実施通知が届いたが、どのような対策を立てたらよいのか。
case02｜自主返還の対応

個別指導後に指摘された診療報酬の自主返還を求められたが、どのように対応すればよいのか。
case03｜行政処分への対応

保険医療機関の指定、保険医の登録が取り消されたが、異議を申し立てる方法はあるのか。

厚生局による個別指導の概要

保険医療機関では、療養担当規則や診療報酬点数表に基づいて診療報酬請求をしていますが、その適正さを確保するために、厚生局から指導を受けることがあります。
指導には、講習会形式で実施される集団指導等と、厚生局等において面談形式で実施される個別指導があります。
そして個別指導には、患者や職員などからの情報提供により実施される通常の個別指導と、保険医療機関の新規指定から概ね半年から１年以内に実施される新規個別指導があります。

通常の個別指導

個別指導では、厚生局から実施１か月前に実施通知書が届き、実施1週間前に20人、実施前日に10人の指導対象となる患者が通知されます。
当日は、指導医療官から、事前に指定された対象患者のレセプトに基づき、問題点等の指摘があります。
また、指導日から概ね1ヵ月後に、厚生局から、「概ね妥当」、「経過観察」、「再指導」のいずれかが記載された結果通知が届きます。

また、改善報告書の提出や、診療報酬の自主返還などが求められる場合もあります。自主返還の場合、過去1年間の診療報酬請求の全例について自主点検を行い、自主的に保険者ないし患者に返還するよう求められます。
個別指導において架空請求、付増請求等の不正請求が疑われると、指導が中止され、監査に移行します。監査では、聴聞手続きを経て、「注意」「戒告」「取消」の措置が講じられます。万一、保険医療機関指定や保険医登録の取消処分が下ると、原則5年間は再指定・再登録が受けられず、保険診療が行えなくなります。

新規個別指導

新規個別指導では、実施１週間前に診療所は１０人、病院は２０人の指導対象となる患者が通知されます。流れは通常の個別指導と同様ですが、自主返還は対象患者のものに限られます。

個別指導における問題点

一部の個別指導では、指導医療官から、急に大声で威圧されて机を叩かれたり、人格を否定する発言をされたりするなど、度を越した叱責を受けるケースがみられます。過去には、このような苛烈な指導により、精神的に追い詰められて自殺に至った保険医もいます。
個別指導は、あくまで指導の場であり、責任追及の場ではありません。そこで、行き過ぎた指導を抑止するために、個別指導時における弁護士の同席が有効です。
また、医師の方々にとって、個別指導を受ける機会は多くなく、対応に不安に感じるのが通常です。個別指導では事前準備が重要になるので、指導日前に、個別指導に詳しい弁護士のアドバイスを受けることをおすすめします。

病院・クリニックが対応すべき事項

01.日頃の対応策

カルテは、診療報酬請求の根拠になりますので、診療の都度、必要事項を記載しなければなりません。もし、事実に基づいて必要事項が適切に記載されていなければ、不正請求ではないかと疑われてしまいます。厚労省のサイトに、保険診療確認事項リストが掲載されていますので、不備がないかチェックしておきましょう。
また、日々の診療で疑問点が生じた場合には、『医科点数表の解釈』、『歯科点数表の解釈』（いわゆる「青本」）を確認したり、管轄の厚生局に問い合わせて確認しておくことが重要です。
02.指導を受けた場合の事前の対応策の検討

何の準備をせずに個別指導日を迎えると、医療指導官の質問にうまく答えられず、自主返還を求められたり、監査に移行されるリスクがあります。個別指導の対象にされた理由に心当たりがある場合は、指導医療官からの指摘事項を想定して、事前に対応を準備しておきましょう。
03.個別指導当日の対応策

指導当日には、指導内容を後日確認するために、録音をしておきましょう。録音をしておくことで、指導医療官の高圧的な態度を抑止する効果が期待できます。
また、弁護士が個別指導に帯同していれば、指導中もすぐに相談できるので安心です。医療指導官の質問への回答に困ったり、疑問を感じた場合には、帯同している弁護士に相談してください。
個別指導終了後には、厚生局から自主返還や改善報告書の提出を求められることもあります。これらの対応についても、適切にアドバイスいたします。

病院・クリニックにおける労務トラブルは当事務所へ

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個別指導を安心して乗り越えるには、入念な準備が必要になります。当事務所では、個別指導の準備から、指導後の対応まで一貫してサポート致します。個別指導の対応に不安を感じた場合には、当事務所にご相談ください。　
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当事務所では、レセプト点検、レセコン入力などの専門業務に関する能力検定である診療報酬請求事務能力認定試験に合格している弁護士が在籍しております。レセプト計算に関する実務的な知見を生かしたうえで、個別指導への対応に関するアドバイスが可能です。
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当事務所では、保険医療機関指定・保険医登録の取消処分に対する不服申立てにも対応しております。専門的な分野ですが、訴訟の見通しや、保険診療を継続するための措置について、丁寧にアドバイス致します。取消処分の不服申立て・訴訟を検討されている方は、当事務所にご相談ください。